小兒骨科是骨科專(zhuān)業(yè)一個(gè)重要的分支，基本涵蓋了兒童骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、畸形、骨腫瘤、代謝性骨病等各類(lèi)骨科疾患，屬于“麻雀雖小，五臟俱全”的骨科亞專(zhuān)科。由于兒童骨骼、肌肉及關(guān)節(jié)都處在生長(zhǎng)發(fā)育期，因此許多疾病的治療原則與成人差別很大。然而目前我國(guó)小兒骨科發(fā)展并不平衡，小兒骨科人才匱乏，基層醫(yī)院存在很多成人骨科醫(yī)師兼顧處理兒童骨科患兒的情況。

安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科是目前蕪湖乃至皖南地區(qū)唯一獨(dú)立建制的小兒骨科，承擔(dān)了蕪湖及周邊骨科患兒的醫(yī)療救治工作，解決了當(dāng)?shù)卮祟?lèi)患兒就診難的問(wèn)題。作為成立蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科的發(fā)起人，兒童骨科主任張軍表示：“中醫(yī)藥在治療小兒骨傷類(lèi)疾病上有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，例如針對(duì)小兒橈骨遠(yuǎn)端骨折，中醫(yī)傳統(tǒng)的手法復(fù)位技術(shù)、小夾板外固定技術(shù)以及中藥內(nèi)服、外用都是中醫(yī)獨(dú)特的治療方法，采用這類(lèi)方法保守治療的兒童，在骨折臨床愈合時(shí)間、治療成本等方面較手術(shù)治療普遍具有一定的優(yōu)勢(shì)?！?/span>

我國(guó)小兒骨科發(fā)展不平衡

《中國(guó)兒童發(fā)展綱要（2021—2030年）》指出，兒童是國(guó)家的未來(lái)、民族的希望。多年來(lái)我國(guó)兒科醫(yī)生緊缺，兒科醫(yī)療資源相對(duì)于成人嚴(yán)重不足。就小兒骨科而言，在全國(guó)范圍內(nèi)發(fā)展并不均衡，一些地市級(jí)醫(yī)院尚無(wú)條件設(shè)置專(zhuān)門(mén)的小兒骨科，經(jīng)過(guò)小兒骨科專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師更是短缺。

安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科是蕪湖乃至皖南地區(qū)唯一獨(dú)立建制的小兒骨科。張軍表示：“我們科目前已開(kāi)設(shè)單獨(dú)的門(mén)診、急診和病房，從門(mén)診、急診到住院，初步形成了小兒骨科完整的診療體系，可為骨科患兒進(jìn)行全面、便捷、規(guī)范的診療。我們的目標(biāo)是立足蕪湖、輻射皖南，打造一支本地區(qū)規(guī)模較大、技術(shù)水平較高的特色專(zhuān)科，更好地為骨科患兒提供高質(zhì)量的診療服務(wù)?！?/span>

談及蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科成立的背景，張軍說(shuō)：“由于小兒骨科風(fēng)險(xiǎn)高、醫(yī)患交流困難、患兒病情變化快，很少有醫(yī)生愿意涉足。2016年之前蕪湖乃至皖南地區(qū)都沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的小兒骨科，導(dǎo)致許多骨 科患兒無(wú)法在本地得到專(zhuān)業(yè)規(guī)范的治療，大量患兒轉(zhuǎn)診到合肥、南京、上海、北京等地，給本地家庭和社會(huì)帶來(lái)了較大的負(fù)擔(dān)。為改變這一現(xiàn)狀，2016年我們率先成立了蕪湖地區(qū)最早的小兒骨科專(zhuān)病門(mén)診，從門(mén)診開(kāi)始做起，逐步形成聚集效應(yīng)，并對(duì)其進(jìn)行規(guī) 范化、專(zhuān)業(yè)化的整合。經(jīng)過(guò)4年多的積累和努力，在蕪湖市衛(wèi)健委和醫(yī)院的大力支持下，2021年元月蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科病區(qū)正式揭牌運(yùn)行。”

手術(shù)中的張軍

為利用好后發(fā)優(yōu)勢(shì)，蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科采取高起點(diǎn)布局。張軍表示：“科室成立之初，我們就積極與長(zhǎng)三角的上海、南京等地兒童醫(yī)院的知名 小兒骨科專(zhuān)家進(jìn)行對(duì)接，柔性引進(jìn)了數(shù)位業(yè)界專(zhuān)家， 請(qǐng)他們定時(shí)定點(diǎn)到醫(yī)院坐診、查房、講座、指導(dǎo)手術(shù)，進(jìn)行幫扶。經(jīng)過(guò)2年多的運(yùn)行，目前我科已經(jīng)基本承擔(dān)起蕪湖及周邊地區(qū)骨科患兒的醫(yī)療保障和救治工作，同時(shí)也承擔(dān)了本地區(qū)小兒骨科的臨床教學(xué)和科研工作。通過(guò)每年舉辦省、市級(jí)小兒骨科繼續(xù)教 育班，使蕪湖地區(qū)小兒骨科的診療水平得到了較大的提升?！?/span>

張軍介紹，目前蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科年門(mén)診量約1萬(wàn)人次，急診約 3500人次，年出院患兒約1000人次，并呈逐年上升趨勢(shì)?；旧弦呀?jīng)覆蓋了蕪湖及周邊患兒的正常就診需求，使蕪湖地區(qū)骨科患兒轉(zhuǎn)外就診率2年內(nèi)下降了近70％，將絕大部分骨科患兒留在本地治療，同時(shí)也減輕了合肥、南京、上海等地小兒骨科的壓力。安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨 科雖然成立時(shí)間不長(zhǎng)，但團(tuán)隊(duì)正在以“只爭(zhēng)朝夕，時(shí)不我待”的緊迫感，在學(xué)科發(fā)展的道路上一路向前。

最大限度保護(hù)骨骺

提起兒科，我們經(jīng)常會(huì)說(shuō)“兒童不是成人的縮小版”，這句話對(duì)小兒骨科也同樣適用。與成人不同，兒童的骨骼、肌肉等處于生長(zhǎng)發(fā)育中，其解剖結(jié)構(gòu)、生理功能和生物力學(xué)性能都在不斷變化，因此兒童的治療原則與成人不同，不能以成人的思維方式治療兒童骨科疾病。

張軍表示，兒童骨科治療的原則是：在規(guī)范化、微創(chuàng)化、個(gè)體化治療的基礎(chǔ)上，盡可能減少對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響，最大限度地恢復(fù)肢體的外觀和功能。 例如兒童骨折內(nèi)固定方案與成人有著較大區(qū)別，成人希望內(nèi)固定材料越堅(jiān)強(qiáng)、固定越牢固越好，而兒童 則更要求內(nèi)固定越少、干擾越小越好。因此，小兒骨科在選擇內(nèi)固定材料時(shí)，考慮到兒童旺盛的生長(zhǎng)修復(fù)能力，我們更多地選擇克氏針、彈性釘以及可吸收材料之類(lèi)的簡(jiǎn)單內(nèi)固定，更多地重視外固定治療，以避免或減少手術(shù)的二次傷害。

小兒骨科的疾病主要包括先天性和發(fā)育性畸形、骨與關(guān)節(jié)損傷、肌肉和骨骼系統(tǒng)腫瘤及部分骨代謝性疾病。據(jù)張軍介紹，對(duì)于蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科來(lái)說(shuō)，目前仍以急性骨、關(guān)節(jié)以及軟組織損傷等創(chuàng)傷類(lèi)疾病為主導(dǎo)，比例達(dá)60%~70%，常見(jiàn)的畸形矯正通常在寒暑假期間比例會(huì)有所上升，達(dá)到40%~50%。

小兒骨科的診療對(duì)象主要為兒童和青少年，張軍表示：“國(guó)內(nèi)不同醫(yī)院界定小兒骨科就診年齡的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，分別以18周歲、16周歲、14周歲為標(biāo)準(zhǔn)，我們醫(yī)院是以14周歲為界。兒童是骨骼發(fā)育未成熟的群體，雖然有的兒童身高、體重超標(biāo)，但從骨骼發(fā)育來(lái)說(shuō)他們還是屬于兒童?！?/span>

張軍表示：“兒童骨骼生長(zhǎng)迅速，最重要的特點(diǎn) 是骨骺處于活躍狀態(tài)。骨、關(guān)節(jié)的發(fā)育與骨骺密切相關(guān)，在處理兒童骨、關(guān)節(jié)損傷過(guò)程中要最大限度保護(hù)骨骺，盡量減少對(duì)它的干擾，避免后期因骨橋形 成、骨骺早閉等并發(fā)癥引起繼發(fā)性畸形，或者給生長(zhǎng)發(fā)育造成一定影響?！?/span>

兒童的骨骼既能因某些損傷因素而出現(xiàn)畸形，也能使一些畸形在生長(zhǎng)發(fā)育中自行糾正。張軍表示，一些特殊部位的骨折我們會(huì)嘗試采用保守治療，例如 兒童常見(jiàn)的鎖骨骨折，14周歲以下的患兒，我們的保守治療率接近 100%；在鎖骨骨折的復(fù)位過(guò)程中，很多時(shí)候并不是要實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，而是利用“8”字繃帶 技術(shù)維持鎖骨的力線，更多地讓其通過(guò)自身修復(fù)達(dá)到正常解剖位置，這是針對(duì)兒童骨折一種特有的治療方式。

張軍表示：“在小兒骨科矯形中，時(shí)機(jī)的把握也非常重要，例如髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的兒童，根據(jù)年齡和畸形程度的差異一般采用不同的治療方式。對(duì)于1歲以內(nèi)的兒童，我們更多地采用外展支具或者微創(chuàng)技術(shù)，通過(guò)內(nèi)收肌松解、手法復(fù)位，配合髖人字石膏來(lái)維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；對(duì)于大齡兒童多采用骨盆和股骨近端截骨的方式治療。對(duì)一些先天性馬蹄 內(nèi)翻足的兒童，出生后1周我們就可以進(jìn)行手法配 合石膏矯正治療，經(jīng)過(guò) 3~4 次石膏矯形，結(jié)合跟腱松解，加上后期功能康復(fù)，患兒通常不會(huì)留下殘疾?！?/span>

杉樹(shù)皮小夾板技術(shù)

中西醫(yī)結(jié)合治療小兒骨傷是蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科的一大特色，蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院的戴氏正骨法入選了安徽省第四批省級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄。

實(shí)際上，與西醫(yī)通常使用石膏固定不同，中醫(yī)自古以來(lái)就有采用小夾板技術(shù)的傳統(tǒng)。張軍表示：“皖南山區(qū)盛產(chǎn)水杉，水杉樹(shù)的樹(shù)皮非常適合做小夾板，我們骨傷科先輩們就地取材，將杉樹(shù)皮制作成小夾板。我們每年都會(huì)定期到皖南山區(qū)采集杉樹(shù)皮，經(jīng)過(guò)除蟲(chóng)、風(fēng)干、壓制等工藝，純手工制作成杉樹(shù)皮夾板，具有彈性優(yōu)良、透氣性好、輕便等優(yōu)點(diǎn)，非常適合兒童四肢骨折使用?！?/span>

張軍以兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折為例說(shuō)：“我們?cè)趥鹘y(tǒng)手法復(fù)位的基礎(chǔ)上，由醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)裁剪出一個(gè)與患兒肢體相似的夾板，配合壓墊技術(shù)對(duì)骨折進(jìn)行固定。 與一些地區(qū)采用的成型夾板相比，我們的醫(yī)生更像 手工藝人一樣量體裁衣，類(lèi)似于現(xiàn)在熱門(mén)的3D打印 技術(shù)，對(duì)骨折實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，這是小夾板技術(shù)的精華?！彼硎荆骸皟和纳L(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，我們采用小夾板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折，根據(jù)骨折的類(lèi)型，現(xiàn)場(chǎng)制作不同類(lèi)型的紙壓墊，壓在骨折周?chē)奶囟ú课?，利用小夾板的彈性持續(xù)擠壓，幫助骨折持續(xù)復(fù)位。讓患兒早期進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，在手指活動(dòng)過(guò)程中，通過(guò)前臂肌肉擠壓，使骨折斷端處于微動(dòng)狀態(tài)，并自行調(diào)整到正常解剖位置。通過(guò)小夾板和壓墊技術(shù)，可以有效糾正骨折殘余移位和成角，真正體現(xiàn)了“動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重”的治療原則，成為中醫(yī)的特色治療方式。在我們科，80%以上的橈骨遠(yuǎn)端骨折患兒均通過(guò)中醫(yī)傳統(tǒng)治療，實(shí)現(xiàn)了幾乎沒(méi)有并發(fā)癥的臨床愈合。

“用小夾板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折舒適、輕便且透氣，同時(shí)肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限制，非常適合兒童使 用。不過(guò)兒童天性好動(dòng)，對(duì)采用小夾板治療的患兒需要定期復(fù)診，交代家長(zhǎng)隨時(shí)觀察肢體末梢的血循環(huán)，及時(shí)對(duì)夾板松緊度進(jìn)行調(diào)整，降低因夾板過(guò)于松動(dòng)導(dǎo)致骨折發(fā)生移位的風(fēng)險(xiǎn)?！睆堒姳硎?。

其實(shí)在實(shí)際操作中，使用小夾板相對(duì)于打石膏更加復(fù)雜，因?yàn)樾A板全靠醫(yī)生根據(jù)患兒體型大小和受傷部位的不同，現(xiàn)場(chǎng)裁剪成不同形狀的夾板，進(jìn)行選擇性固定。張軍說(shuō)：“這對(duì)夾板的厚薄、彈性度 以及裁剪方式和舒適度都有相當(dāng)高的要求，中醫(yī)注重傳承，正是前輩們積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，一代代地傳承下來(lái)，最終形成了被高度認(rèn)可的治療方式?！?/span>

張軍表示：“中醫(yī)骨傷傳統(tǒng)手法復(fù)位技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，尤其在小兒四肢骨折中的運(yùn)用上，很多骨傷前輩們積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們也沿用到現(xiàn)在。 除了復(fù)位技術(shù)，我們科在前輩的驗(yàn)方中還開(kāi)發(fā)了很多各具特色的院內(nèi)制劑，如十七味大活血膠囊、金黃膏、活血膏、騰藥方等；對(duì)于損傷早期腫脹嚴(yán)重的患兒，可以外敷涼血消腫止痛藥物，在后期需要功能康復(fù)時(shí)，可以使用活血化瘀藥物，改善血循環(huán)?！?/span>

相比手術(shù)治療，采用中醫(yī)藥傳統(tǒng)方式治療，能夠縮短愈合的時(shí)間。張軍說(shuō)：“通過(guò)大樣本觀察，對(duì)于兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，采用中醫(yī)傳統(tǒng)方式治療的患兒較手術(shù)治療在愈合時(shí)間上普遍縮短。因?yàn)槭?術(shù)或多或少會(huì)對(duì)局部血運(yùn)造成一定干擾，而手法復(fù)位加小夾板固定的保守治療，對(duì)血運(yùn)干擾非常小，更符合現(xiàn)代生物力學(xué)原理，愈合反而會(huì)更快一些。”

針對(duì)先天性或發(fā)育性畸形，以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，減少病殘率為目標(biāo)。蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科與蕪湖市婦幼保健院合作，在蕪湖地區(qū)開(kāi)展了“嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）篩查”工作。張軍表示：“這項(xiàng)工作北京和上海等一線城市開(kāi)展得較早，蕪湖則起步較晚。我們與蕪湖市婦幼保健院合作，對(duì)蕪湖地區(qū)的高危嬰幼兒進(jìn)行了廣泛篩查，這項(xiàng)篩查將蕪湖市婦幼保健院在兒童保健和疾病篩查領(lǐng)域的前瞻性和我們科室在治療方面的優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)，對(duì)篩查出的高危，甚至發(fā)育異常的嬰幼兒劃分為不同年齡段，按照嬰幼兒、小齡兒童和大齡兒童進(jìn)行分類(lèi)，結(jié)合髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的程度進(jìn)行科學(xué)管理和規(guī)范治療。”

張軍下鄉(xiāng)義診

目前，張軍團(tuán)隊(duì)正在進(jìn)行“蕪湖地區(qū)兒童髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎的流行病學(xué)調(diào)查”課題。張軍表示：“兒童髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎是小兒骨科臨床常見(jiàn)的疾病，尤其在整個(gè)江南地區(qū)相當(dāng)普遍，但其發(fā)病原因仍存在一定爭(zhēng)議。這項(xiàng)課題旨在通過(guò)對(duì)蕪湖地區(qū)髖關(guān)節(jié)滑膜炎的患兒進(jìn)行摸底，對(duì)其發(fā)病因素進(jìn)行分析和分類(lèi)，這對(duì)后期治療和干預(yù)很有意義。我們還計(jì)劃結(jié)合中醫(yī)院的特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的中藥研發(fā)。目前自擬方劑前期藥物毒理試驗(yàn)已經(jīng)結(jié)束，藥物安全性方面已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證，接下來(lái)將進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。”