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膽囊是一個(gè)重要的消化器官，與人體其它器官一樣，也會(huì)生病。那么哪些膽囊疾病需要外科手術(shù)治療？

膽囊疾病分良性與惡性，后者即膽囊癌，早中期病例需要行根治性手術(shù)，晚期者則需根據(jù)具體情況行姑息性治療，旨在緩解癥狀、減輕痛苦，提高生存質(zhì)量。

良性膽囊疾病主要有膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變、膽囊腺肌癥等。

膽囊結(jié)石的發(fā)病原因尚不清楚，其主要的發(fā)病危險(xiǎn)因素包括油膩飲食、肥胖、脂肪肝、糖尿病、高血壓、高脂血癥、缺乏運(yùn)動(dòng)、不吃早餐和膽囊結(jié)石家族史等，有人認(rèn)為與“5F”有關(guān)，即肥胖（Fat）、40歲（Forty）、女性（Female）、多產(chǎn)次（Fertility）和家族史（Family）。

膽囊結(jié)石一般分為有癥狀與無(wú)癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為上腹部隱痛、不適伴肩背部脹痛，進(jìn)油膩食物后可誘發(fā)膽絞痛，易在夜間發(fā)作。由于膽囊結(jié)石的口服藥物溶石治療效果不確切，且存在療程過(guò)長(zhǎng)等弊端，并可繼發(fā)膽囊炎、胰腺炎、膽管結(jié)石、膽管炎等，甚至可誘發(fā)膽囊癌，因此對(duì)有癥狀的膽囊結(jié)石除非患者存在絕對(duì)的手術(shù)禁忌證外均應(yīng)及時(shí)手術(shù)。對(duì)無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石者以往的國(guó)內(nèi)外指南與共識(shí)建議以密切隨訪為主，但因大量臨床實(shí)踐業(yè)已證明膽囊結(jié)石作為明確的膽囊癌危險(xiǎn)因素，2021年我國(guó)《膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)》指出膽囊結(jié)石患者無(wú)論有無(wú)癥狀均符合膽囊切除術(shù)指征。對(duì)無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，手術(shù)愿望不積極者，可密切隨訪，若膽囊壁已明顯增厚或壁厚每年增長(zhǎng)>2 mm，應(yīng)選擇手術(shù)治療。特別提醒的是無(wú)癥狀者中若有以下因素的應(yīng)擇期手術(shù)為宜，一是結(jié)石直徑>3 cm，因研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑>3 cm發(fā)生膽囊癌的概率是結(jié)石直徑<1 cm的9.2倍；二是老年人、患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病及心肺功能障礙者，因擇期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于急診手術(shù)；三是長(zhǎng)期從事室外作業(yè)如海員、船員、野外工作人員等，因如發(fā)生急性發(fā)作難以獲得有效的治療。

慢性膽囊炎往往合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，當(dāng)合并膽囊結(jié)石時(shí)，應(yīng)積極手術(shù)切除膽囊。而對(duì)于無(wú)結(jié)石的慢性膽囊炎患者，應(yīng)評(píng)估膽囊收縮功能，當(dāng)發(fā)生膽囊排空障礙時(shí)，存在膽汁淤積并進(jìn)一步成石的風(fēng)險(xiǎn)，亦是膽囊癌變的誘因，因此推薦切除膽囊；對(duì)膽囊壁增厚>3 mm、萎縮性膽囊炎應(yīng)選擇手術(shù)治療。
  在膽囊炎中有一種特殊類型，即黃色肉芽腫性膽囊炎，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，特征是膽囊壁含有泡沫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及纖維組織浸潤(rùn)性沉積，在術(shù)前與膽囊癌極難鑒別，如影像學(xué)檢查提示為黃色肉芽腫性膽囊炎，建議手術(shù)治療，并進(jìn)一步進(jìn)行病理學(xué)檢查。

膽囊息肉樣病變是指影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱，包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉、腺瘤等，其檢出率在逐年上升。由于膽囊息肉樣病變有惡變的傾向，故近年來(lái)成為臨床上關(guān)注的熱點(diǎn)。

什么樣的膽囊息肉需要手術(shù)？據(jù)目前的臨床研究發(fā)現(xiàn)膽固醇性息肉尚未見(jiàn)癌變的報(bào)道，此類息肉無(wú)須手術(shù)。對(duì)其它膽囊息肉樣病變則主要根據(jù)其大小、增長(zhǎng)趨勢(shì)、有無(wú)血流等加以判斷。普遍認(rèn)為膽囊息肉>10 mm，尤其單個(gè)息肉、表面形狀不光滑、患者年齡>50歲、膽囊壁增厚，應(yīng)作膽囊切除；但臨床上6~9 mm的息肉發(fā)生癌變的病例也屢見(jiàn)不鮮，因而對(duì)<10 mm的膽囊息肉須動(dòng)態(tài)觀察其增長(zhǎng)趨勢(shì)，若進(jìn)行性增長(zhǎng)宜手術(shù)切除；如影像學(xué)檢查測(cè)及膽囊息肉血流，無(wú)論其大小，均應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。

膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，也稱腺肌增生、腺肌瘤、囊性膽囊炎、腺增生性膽囊炎、膽囊壁內(nèi)憩室、膽囊壁錯(cuò)構(gòu)瘤等，該病主要是膽囊慢性炎癥導(dǎo)致膽囊壁上皮、黏膜、平滑肌增生，表現(xiàn)為囊壁增厚、肌層內(nèi)出現(xiàn)憩室或羅-阿氏竇，可分為局限性、節(jié)段型和彌漫型。膽囊腺肌癥的癌變率約為6%，局限性腺肌癥的癌變率相對(duì)較低，可隨訪觀察，每3~6個(gè)月行超聲檢查；當(dāng)合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時(shí)，建議適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中需行快速病理學(xué)檢查，以明確診斷和確定性治療方法。有癥狀的膽囊腺肌癥者由于大部分合并膽囊炎癥和結(jié)石，建議手術(shù)。（文/汪晉 圖/汪晉 審/丁樹(shù)根）